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關于疼痛

【摘要】:
1979年,IASP(國際疼痛研究學會)將疼痛定義爲“一種與組織損傷或潛在的組織損傷相關的不愉快主觀感覺和情感經曆”(1)。該定義闡明了疼痛的本質就是組織發生了損傷或潛在組織損傷的異常刺激信號,提醒人們須回避或消除該損傷和危險。例如人被尖銳物刺一下時會因疼痛而導致躲避行爲,醫師對患者的疼痛則會警惕機體內有組織正發生損傷而針對性地進行檢查治療。更精髓的地方是其闡明了疼痛的最終責任組織是大腦皮層,即人

   1979年,IASP(國際疼痛研究學會)將疼痛定義爲“一種與組織損傷或潛在的組織損傷相關的不愉快主觀感覺和情感經曆”(1)。該定義闡明了疼痛的本質就是組織發生了損傷或潛在組織損傷的異常刺激信號,提醒人們須回避或消除該損傷和危險。例如人被尖銳物刺一下時會因疼痛而導致躲避行爲,醫師對患者的疼痛則會警惕機體內有組織正發生損傷而針對性地進行檢查治療。更精髓的地方是其闡明了疼痛的最終責任組織是大腦皮層,即人對身體的損傷或刺激會否成爲不愉快經曆。一些以身體損傷爲快感的自我虐待狂,用刀割切身體時不感覺到疼痛,也有軀體化障礙者因腦皮層的異常興奮竈而造成身體某部位異常疼痛但檢查卻完全正常。因此,治療疼痛的目的是使人主觀感覺恢複安靜,手段是積極尋找並針對性治療引發疼痛的機體組織損傷或異常刺激的位置與原因,減輕或消除其對大腦的不良影響。當然不是所有組織損傷或受刺激都會引起疼痛,如傷在毛發、指甲、骨頭等組織時。而且損傷或刺激的信號必須通過神經傳導至大腦會感知痛,當高位頸髓截癱者燒燙刺切其腿腳也無感覺的。1994年,IASP 把“外周或中樞神經系統原發性損傷或功能障礙或短暫性紊亂所導致的疼痛” 定義爲神經病理性疼痛(2)。神經病理性疼痛中的很多機制尚未清楚所以最難治療,國內外爲此投入了大量的研究經費。神經系統中有運動神經、聽覺神經、味覺神經等等,其中疼痛主要靠感覺神經傳導。2011年,IASP接受了2009年歐洲神經病理痛興趣小組提出的神經病理痛新定義,即把原來泛指的“神經系統損傷”限定爲“軀體感覺神經系統損傷”(3)。

   感覺神經系統中的神經細胞及其發出的軸突形成了神經支、根、束,劃分爲軀體感覺神經系統與中樞感覺神經系統,臨床上習慣以蛛網膜其分界。軀體感覺神經系統的神經末梢上均含有大量傷害感受器,當神經末梢周圍的組織發生病變如炎症、水腫、疤痕時,會刺激或卡壓局部的神經末梢感受器並通過神經纖維傳導至大腦而感受到該局部的疼痛,例如肌筋膜損傷、關節痛或內髒痛。中樞感覺神經系統中大腦皮層某些部位爲疼痛感覺的最高級細胞層。當外界刺激引發腦皮層某部位異常興奮時,人也會感覺到軀體某部位疼痛或原有軀體疼痛感覺放大了,這就是軀體化障礙症或抑郁症的原因。2008年,Treede 提出將疼痛分爲三類即神經病理性疼痛、傷害感受性疼痛與心因性疼痛,同時發生兩類以上的問題時稱爲混合性疼痛(4)。該分類法符合了感覺神經系統的解剖生理,對臨床診療有較好指引意義。逐漸被大家接受,並被采用于我國建設癌痛示範病房的疼痛診療標准中()。當疼痛遷延或反複發作超過1個月以上者歸類爲慢性疼痛。2004IAS指出慢性疼痛是一類疾病,包括了常見的傷害感受性痛中的頸肩腰腿痛、關節痛,神經病理性疼痛中的椎間盤突出症、神經卡壓綜合症、三叉神經痛、帶狀疱疹神經痛、糖尿病神經痛,心因痛中的軀體化障礙、抑郁症或焦慮症等。隨著中國社會經濟的發展和人民經濟能力的提高,再不能讓父老鄉親們“忍痛”了。2007年,中國衛生部宣布成立一級臨床學科“疼痛科”,指定疼痛科的診療範圍是慢性疼痛(5)。

   疼痛科在大量的臨床實踐中發現,疼痛的定義采用“感覺神經系統損傷或異常刺激導致的大腦不愉快主觀感覺和情感經曆”,可繼承和提高IASP的疼痛定義、神經病理性疼痛定義的內涵和疼痛三分類的本質,能較全面解釋或理解疼痛發生、傳導和反應的病生理與全過程。感覺神經系統分布全身,疼痛醫學涉及各臨床專科,當患者出現疼痛時醫師會警惕到機體組織有了損傷或潛在損傷,都會努力去解決疼痛所揭示的問題。

   疼痛是“感覺神經系統損傷或異常刺激導致的大腦不愉快主觀感覺和情感經曆”的定義,很適合描述疼痛科的診療範疇。感覺神經系統是人體具有明確解剖形態和生理功能的主要傳導疼痛的組織。疼痛科醫師如同其他臨床學科一樣,將畢生的時間和精力投入到人體感覺神經系統的疾病中。在專門尋找和針對性治療感覺神經系統損傷的位置和原因的過程中,會訓練、培養出疼痛科特別敏感的和優秀的診療素質和本領。成爲疼痛醫學中的骨幹力量和主力軍,在衆多臨床學科中大家互補互助,共同促進醫學進步。

   新定義能引導疼痛科醫師正確地制定診療疼痛的方向和策略,有望更快突破慢性疼痛的療效。針對痛因是臨床治療的原則,也是治療方案的首選依據,疼痛科醫師已努力了多年,現能很好地針對感覺神經末梢的損傷原因治療並取得優良效果,如肌筋膜疼痛、關節痛、椎體壓縮骨折痛,神經病理痛中最常見的頸腰椎間盤突出症痛、創傷性神經卡壓痛等等。當疼痛病人不願或不能接受可去除疼痛原因的某些專科治療時,疼痛科醫師也能給予出色的緩解疼痛的措施,如三叉神經痛射頻、椎體滑脫後小關節痛的後支松解等等。疼痛科醫師清楚抑郁症患者的疼痛程度會放大而增加了治療的複雜性,會在抗抑郁治療中針對並去除疼痛這一主要誘發原因。鎮痛藥是疼痛科醫師手中的基本武器,微創治療是減少或停用藥物的好工具。無論慢性疼痛的原因清楚或不明確,疼痛科都需義不容辭地幫助患者鎮痛,比如帶狀疱疹後神經痛、糖尿病神經痛、術後疼痛綜合症、癌痛、會陰痛等等,慢性疼痛病人不再需在多個學科中徘徊。用心專心鑽研探索感覺神經損傷的位置與原因,疼痛科在學習兼收各科診療疼痛技術的基礎上,發揮穿刺性微創技術的優勢,不斷引進現代科技新成果,可使複雜的慢性疼痛疾病的診療技術趨向合理性和科學性,治療慢性疼痛的療效一定會比其他的專科更強。在國際上,同行們投來了關注的甚至欣賞的目光,前美國疼痛醫學會主席M.Y.DuBois提出疼痛科不只是爲了確保疼痛醫學專家的能力,而是能顯著促進疼痛治療效果和加強患者的安全。他說我們期待已久的前景已在中國實現 (6)

   醫學最高境界是去除病因,疼痛科醫師必須在努力尋找和去除引起大腦不愉快的軀體感覺神經系統損傷或刺激的原因上狠下功夫。我們必須自強,努力提高診斷基本功,而不能滿足于原來掌握的某專科醫師技術,如神經阻滯或小關節手法糾正或開刀骨打釘等。對難以解決的或需專門技術才能有效解決的慢性疼痛問題,疼痛科醫師需給予專門的深入研究和尋求突破。鎮痛最終目的是保護大腦感覺的安靜狀態,我們有著幾十種鎮痛藥和針對痛因的無創治療及微創技術,能盡力減少鎮痛藥物用量甚至停用藥物。疼痛科敢于擔當也敢于向社會向群衆承諾:一定能幫助緩解疼痛!

   小結,新的疼痛定義“感覺神經系統損傷或異常刺激導致的大腦不愉快主觀感覺和情感經曆”,繼承了IASP疼痛是“組織損傷相關的大腦不愉快主觀感覺和情感經曆”,包含了 “神經病理性疼痛是軀體感覺神經系統損傷”等原有定義的內涵,解釋了疼痛三分類的合理性。明確了疼痛科清晰的診療範疇,指引醫師尋找和治療疼痛的發生、傳導和感受過程中的損傷或異常刺激位置和原因,有助于更快突破慢性疼痛療效。

 本文引自“好大夫網”,作者:鄭寶森,版權歸原作者所有。

 

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